肺癌合并肺部感染，谨慎做好每一步_医学专题

感染是肺癌等多种恶性肿瘤临床诊治过程中的难题与挑战，而多学科间的对话与合作有望为有效防控提供保证。肺癌合并肺部感染，是肺癌和呼吸科医生共同面对的难题，面对这一难题，临床上应该如何解决呢？

预防

粒缺不伴发热时，能否预防性使用抗生素？

王洁、安彤同教授：前些年，对3～4度骨髓抑制者我们会考虑加用抗生素，但这种做法目前基本已被摒弃。对于中性粒细胞缺乏（简称粒缺）患者，只要无发热，基本都是采用粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）来处理。但据我们所知，在一些基层医院，即使患者没有发热，只要粒细胞降到一定程度就要开始用抗生素来预防了。 [详情]

粒缺伴发热时，可否诊断肺

粒缺伴发热能否诊断为肺炎？临床上还需要鉴别诊断。造成粒缺性发热的原因很多，但癌性发热经抗感染处理无效，化疗反而有效。若肺部新出现阴影、又有感染的症状和体征，一般可诊断肺炎；若肺内无明确病变，可考虑CT检查，若CT还是未发现阴影，发热又持续多天，须鉴别是肺癌本身还是其他部位如泌尿系统、肝胆系统、中枢神经系统等感染引起的发热。不过，血行感染诊断也很困难，有时多次血培养阴性也不能完全除外菌血症。

肺癌合并肺部感染的预防需

目前对于肺癌患者细菌感染的预防，还没有公认的指南。在对患者使用化疗药物的同时加用抗生素，目前也不是常规。不过要强调的是，一定在发现有相关迹象的时候就要有干预的意识，否则当肺部感染非常严重时，我们也常常感到无能为力了。

放射性肺炎的预防是否需要

放疗科实践说明放射性肺炎可防可治，预防方法包括加强放疗质控、放疗前详细询问化疗情况和糖尿病等病史、设计放疗计划时尽可能减少肺剂量、严格掌握同步放化疗适应证、采用适当药物和剂量、放疗期间密切观察病情、放疗后一旦发热及时与原主管放疗医生联系等。

粒细胞升高合并发热但无影

中性粒细胞升高伴发热者通常存在细菌感染。感染部位可包括肺部，此时可能存在影像学表现。但若感染部位不在肺部，如肠道、皮肤或口腔等，或是上呼吸道感染，则不会有肺部影像学表现。临床上可根据具体病情，先给予对症处理。若体温不能控制，粒细胞持续升高，应考虑给予抗生素治疗，积极确定病原微生物。如存在局部脓肿，应请外科医生会诊，并给予相应处理。

诊断

肺癌合并肺炎与普通肺炎有什么区别？

肺癌患者合并肺炎的诊断标准与普通肺炎无差别，但是前者在致病菌种方面有所不同。对于耐药菌感染，肺癌并不是一个重要危险因素，而支气管扩张、结构性肺病变则是重要的危险因素，此外用药史也是耐药菌感染的重要危险因素。对于厌氧菌感染，肺癌伴阻塞性肺炎是一个危险因素。若患者因肺癌脑转移昏迷，导致吸入性肺炎，也多为厌氧菌感染。 [详情]

肺癌合并肺炎在影像学和临

影像学上隐球菌结节与肺癌很相似，临床上很多隐球菌结节都被误诊为肺癌。而细支气管肺泡细胞癌和肺炎的表现则很相近，有时还伴有发热，因此常常出现误诊的情况。但这类情况很少，大多数情况下，除了单个真菌结节外，肺癌和肺炎还是比较容易鉴别的。此外，肺癌合并肺炎如鳞癌合并阻塞性肺炎，临床出现高热、吐脓痰等，但总在同一部位反复发生，此时就与肿瘤关系较大。

治疗

如何选择用药？

在抗生素的选择方面，有三个重要方面要考虑：感染严重程度；患者免疫状况；是否为特殊患者，如多脏器移植后患者。与普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不畅，而合并厌氧菌感染，故选择抗生素时应覆盖厌氧菌。肺癌伴感染患者与免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下。 [详情]

最棘手的感染首先是混合性感染，如细菌合并真菌感染，其发生率较高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像学表现与肺癌容易混淆，病情进展快，鳞癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。目前医院获得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（多数为MRSA），所以对混合感染，有时要兼顾阳性球菌治疗。对于多重耐药（MDR）、泛耐药和全耐药的葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等，需考虑黏菌素类或新的抗生素如dofipenem、tigecycline等。

阻塞性肺炎如何治疗？

对于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不畅，则肺部感染难以控制。如果为坏死伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可，若为肿瘤组织阻塞，则需要腔内治疗，方能使引流通畅。对于肿瘤导致的阻塞性肺炎，放疗有造成组织水肿、起效较慢等问题，因此还是局部冷冻、激光等治疗更为迅速、适宜。其他局部治疗方法还包括氩气刀、伽马刀、射频消融等。如肿瘤阻塞部位较高，还可考虑置入气道支架以改善引流。

专家综合意见

预防

对于重度骨髓抑制、粒细胞缺乏程度严重的患者，须请感染科会诊。免疫功能极度低下者需要预防性使用抗生素。发热与感染是不同的概念，发热伴肺部浸润阴影不一定是肺部感染，尤其是对于免疫功能低下者。肺癌感染的预防和预防性治疗是两个概念。前者是采取手段使患者避免感染，但不一定采取给药的方式，例如给予预防性疫苗、加强口腔护理、增强免疫力、加强引流、减少交叉感染等。而预防性治疗指根据常见病原菌进行药物预防，多指“经验性治疗”，这在难以明确病原菌的情况下很关键，在我国尤为如此。 [详情]

诊断

肺癌合并肺炎的诊断标准与普通肺炎一致，但在致病菌种感染危险因素、厌氧菌感染，以及某些特殊表现（如血象、发热等）上存在差异。只有明确了肺癌的发生部位及侵犯范围，才能判断两者有无区别。此外还需注意患者的免疫功能，以决定临床用药。大多数情况下，肺癌合并肺炎与普通肺炎的影像学表现较易进行区别，但是隐球菌结节、单个真菌结节与肺癌不易进行鉴别，而细支气管肺泡细胞癌与肺炎的表现也很相近，应注意鉴别。临床上曲霉菌结节与肺癌往往伴行，应予注意，在诊断曲霉菌结节时必须排除肺癌。

治疗

肺癌合并肺炎应选择覆盖厌氧菌的抗生素，首选甲硝唑和碳青霉烯类药物。与免疫功能正常的患者相比，肺癌合并肺炎患者可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下，具体用药时间应根据致病菌的不同有所差别。对于放化疗后曲霉菌感染的患者，可应用两性霉素B、伊曲康唑和卡泊芬净治疗；而对于多药耐药菌，治疗多采用联合治疗，在给出强力抗菌药物处方之前，尽可能进行病原学检查。